Utilidad de la angiografía fluorescente en la cirugía colorrectal / Usefulness of fluorescent angiography in colorectal surgery

RESUMEN Antecedentes: la fístula anastomótica (FA) es una de las complicaciones más severas de la cirugía colo rrectal. Su desarrollo obedece a múltiples factores dependientes del paciente y la técnica operatoria; entre estos últimos podemos mencionar la vascularización de los cabos como uno de los principales. La angiografía fluorescente (AF) permite la evaluación de ese factor en tiempo real durante la cirugía. Objetivo: describir la experiencia en el uso de la AF durante la cirugía colorrectal en un Hospital Uni versitario de la ciudad de Buenos Aires, registrar el cambio de conducta quirúrgica inducido por el uso de la AF y la incidencia de FA. Material y métodos: entre enero de 2016 y junio de 2018 se incluyeron 37 pacientes sometidos a resecciones colónicas programadas y con evaluación de la perfusión con AF. Resultados: la AF pudo realizarse en todos los pacientes con un tiempo operatorio extra de 3 a 9 mi nutos, registrando un cambio de conducta en 4 (10,81%) pacientes. Se registraron 2 (5,41%) fístulas anastomóticas. Conclusiones: la AF con verde de indocianina durante la cirugía colorrectal fue factible, sumó mínima complejidad y tiempo a la operación tradicional, y permitió cambiar la conducta en la sección intestinal en el 11% de los casos, con baja tasa de fístulas anastomóticas.

ABSTRACT Background: Anastomotic leak (AL) is one of the most feared complication of colorectal surgery. Its development is dependent of patient and surgery factors. Of these, bowel perfusion is one of the most important. Fluorescent angiography (FA) allows the identification in real time of the bowel perfusion. Objective: to describe the experience in the use of FA during colorectal surgery in a University Hospital setting in Buenos Aires, to register the change in surgical plan according to the FA findings and record the incidence of AL. Material y methods: Between January 2016 and June 2018, 37 patients with scheduled colorectal resections and FA bowel perfusion assessment were included. Results: Perfusion assessment with FA was possible in all cases with an extra operative time of 3 to 9 minutes, a change in surgical plan was registered in 4 cases (10.81%) and 2 AL were recorded (5.41%). Conclusions: FA during colorectal surgery is feasible, with minimum extra operative time and results in a change in surgical plan in 11% of the cases, and low rate of anastomotic fistula.

Comparación entre los melanomas de cabeza y cuello con los de tronco y extremidades / Comparison between head and neck melanomas with trunk and extremity melanomas

Antecedentes: los melanomas en cabeza y cuello (MCC) han sido asociados con factores pronósticos diferentes de aquellos en otras localizaciones. Objetivo: comparar características demográficas, clínicas y resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con MCC y pacientes con melanomas en tronco y extremidades (MTE). Material y métodos: se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes operados por melanoma entre enero de 2012 y diciembre de 2017. Quince pacientes (22,3%) tuvieron MCC y 52 (77,7%) MTE. Resultados: ambos grupos tuvieron edad similar (63,8 ± 21,1 versus 58,5 ± 16), pero los MCC mostraron una tendencia con predominio masculino (80% versus 61,3%). Los MCC tuvieron menor espesor tumoral que los MTE (2,07 versus 5,5 mm) y mayor porcentaje de melanoma in situ, 5 (33,3%) versus 8 (15,3%), pero requirieron vaciamientos ganglionares más a menudo (33% versus 25%) así como reconstrucción del defecto primario con colgajos locales y miocutáneos. Durante el seguimiento, en el grupo de MCC, dos pacientes desarrollaron recidivas locales que fueron extirpadas, y otros tres desarrollaron metástasis a distancia en pulmón, intestino delgado y abdomen y fallecieron por la enfermedad; en el grupo de MTE un paciente tuvo recidiva local y cinco fallecieron de metástasis sistémicas. El tamaño de la muestra no permitió aplicar pruebas de significación entre las diferencias encontradas. Conclusión: los MCC se presentan en un amplio rango de edad y estadios, y tuvieron algunas diferencias clínicas con el MTE. Los defectos producidos por la extirpación de la lesión primaria requieren procedimientos reconstructivos más complejos la mayoría de las veces y se aconseja un abordaje multidisciplinario.

Background: Head and neck melanomas (HNMs) have been associated with prognostic factors different from those on other locations. Objective: The goal of the present study was to compare the demographic and clinical characteristics and the outcomes of surgical treatment between patients with HNM and those with trunk and extremity melanoma (TEM). Material and methods: The clinical records of patients undergoing surgery for melanoma between October 2014 and April 2018 were retrospectively reviewed. Fifteen patients (22.3%) had HNM and 52 (77.7) presented TEM. Results: There were no differences in age between both groups (63.8 ± 21.1 versus 58.5 ± 16), but there was a trend toward higher percentage of men in the HNM group (80% versus 61.3%). Patients with HNM had lower tumor thickness than those with TEM (2.07 versus 5.5 mm), higher incidence of melanoma in situ [5 (33.3%) versus 8 (15.3%)]; lymph node resection was more common (33% versus 25%) as well as reconstruction of the primary defect with local and musculocutaneous flaps. During follow-up, two patients in the HNM group developed local recurrences that were excised and three presented distant metastases in the lung, small bowel and abdomen and finally died due to the disease. In the TEM group, one patient had local recurrence and five died due to systemic metastases. The sample size was not sufficient to assess statistically significant differences. Conclusion: Head and neck melanomas occur in a wide age range and stages and has some clinical differences with TEM. The defects produced after the excision of the primary lesion often require more complex procedures and should be managed with a multidisciplinary approach.

Estudio patológico intraoperatorio en la cirugía tiroidea: ¿cuánto contribuye a la estrategia quirúrgica? / Intraoperative pathologic evaluation in thyroid surgery: how much does it contribute to surgical strategy?

Antecedentes: el papel del estudio patológico intraoperatorio (EPI) en cirugía tiroidea ha sido discutido largamente y es todavía motivo de controversia. Objetivo: estimar los resultados del EPI en el diagnóstico de malignidad, su relación con la biopsia por punción-aspiración preoperatoria con aguja fina (PAAF) y el estudio patológico diferido (EPD), así como su contribución al cambio en la estrategia quirúrgica en cirugía tiroidea. Material y métodos: revisión retrospectiva de las historias clínicas de 773 pacientes operados por patología tiroidea entre enero de 2014 y diciembre de 2015. En todos se efectuó EPI y EPD; a 686 (89%) pacientes también se les efectuó la biopsia por PAAF preoperatoria. Resultados: los resultados del EPI fueron benigno en 215 pacientes (27,8%), maligno en 419 (54,2%) y no definitivo en 139 (18,0%). Cuando estos resultados fueron comparados con la EPD se encontraron 19 casos (8,8%) de falsos negativos y 4 (0,95%) de falsos positivos. Considerando solo los resultados definitivos, el EPI tuvo sensibilidad 95%, especificidad 98%, valor predictivo positivo 99%, valor predictivo negativo 91% y exactitud 91%. Cuando se comparó el EPI con la PAAF preoperatoria, los valores de sensibilidad más bajos (44%) correspondieron a las categorías de Bethesda III y IV. El EPI influyó en la estrategia quirúrgica en 95 pacientes (12,28%): en 53 (6,8%), la hemitiroidectomía cambió a tiroidectomía total; en 37 (4,8%), el diagnóstico de metástasis ganglionares permitió realizar un vaciamiento modificado de cuello, y en 5 (0,6%) ocurrieron ambas situaciones. Conclusión: el EPI tuvo altos valores de utilidad diagnóstica cuando se compararon con el EPD. También se correlacionó con la PAAF preoperatoria, pero tuvo menos utilidad en las categorías Bethesda III y IV. El EPI contribuyó a cambiar la decisión de técnica quirúrgica en un grupo de pacientes y evitar una segunda operación.

Background: the role of intraoperative pathologic evaluation (IPE) in thyroid surgery has largely been discussed and it is still controversial. Objective: to estimate the results of IPE in diagnosis of malignancy, its correlation with preoperative fine needle aspiration (FNA) biopsy and permanent pathologic evaluation (PPE), and its contribution to change surgical strategy in thyroid surgery. Materials and methods: retrospective chart review of 773 patients operated on for thyroid disease between January 2014 and December 2015. All patients underwent IPE and PPE; 686 (89%) patients had also preoperative FNA biopsy. Results: IPE resulted benign in 215 patients (27.8%), malignant in 419 (54.2%) and non definitive in 139 (18.0%). When these results were compared with PPE, 19 cases were false negative (8.8%) and 4 false positive (0.95). Considering only definitive results, IPE had sensitivity 95%, specificity 98%, positive predictive value 99%, negative predictive value 91% and accuracy 91%. When IPE was compared with preoperative FNA biopsy, lowest values of sensitivity (44%) corresponded with Bethesda categories III and IV. IPE influenced surgical strategy in 95 patients (12.28%): in 53 (6.8%) hemithyroidectomy changed to total thyroidectomy, in 37 (4.8%) lymph node metastases diagnosis allowed to perform modified neck dissection, and in 5 (0.6%) both situations occurred. Conclusion: IPE had high values of diagnostic utility when compared with PPE. It also correlated with preoperative FNA biopsy, but had less utility in Bethesda categories III and IV. IPE contributed to change surgical technical decision in a subset of patients and avoid a second operation.

Autofluorescencia: un método innovador en la identificación intraoperatoria de adenomas paratiroideos / Autofluorescence: an innovative method in the intraoperative identification of parathyroid adenomas

RESUMEN Introducción El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es la resección quirúrgica de la glándula paratiroidea anómala. Su identificación resulta un desafío aun para cirujanos expertos. Hasta el momento no se han descripto métodos inocuos y efectivos para la identificación intraoperatoria de las glándulas. Tenemos como objetivo reportar la experiencia del uso de autofluorescencia en la identificación de las glándulas paratiroideas. Método Se incluyeron pacientes con hiperparatiroidismo primario evaluados preoperatoriamente con laboratorio, ecografía cervical y centellografía con Tc-99 MIBI. Durante el acto operatorio se utilizó un método de autofluorescencia (VINFLUO-P) para identificar las glándulas paratiroides (GP). Se analizó la intensidad lumínica de las (GP) normales y anómalas (AP) y distintas covariables. Se dosó PTH ultra rápida post resección del AP y se evaluó la histopatología de la pieza intraoperatoriamente. Resultados Se incluyeron 59 pacientes. La ecografía preoperatoria predijo la ubicación correcta en el 68% y el centellograma Tc-99 MIBI el 75% de los AP. La localización más frecuente fue inferior derecha (29%). El VINFLUO-P facilitó la visualización de las GP y los AP en el 100% de los pacientes con un aumento del 27% respecto a la luz blanca. Se evidenció un descenso postoperatorio de PTH del 76,44% y de la calcemia en 1,8 mg/dl. La intensidad de la luz reflejada por los AP fue mayor que la de las GP normales (p <0,001). Se observó una relación lineal entre PTH e intensidad lumínica de AP. (CC = 0,448; p = 0,045). El patrón arquitectural sólido de los AP evidenció una asociación negativa (CC = -0,4709 p = 0,03). Conclusión La utilización del VINFLUO-P demostró ser efectivo para la identificación de las GP normales y patológicas. Las glándulas anómalas resultaron con mayor fluorescencia que los tejidos normales.

ABSTRACT Introduction The treatment of primary hyperparathyroidism consists on the resection of the abnormal parathyroid gland (PG). Identification of PGs is challenging even for expert surgeons. Currently, there are no effective and harmless methods for intraoperative identification of PGs. The aim of this study is to report our experience with the identification of PGs using autofluorescence. Materials and methods Patients with diagnosis of primary hyperparathyroidism were included in the study. Patients were preoperatively worked up with labs [parathyroid hormone (PTH), serum calcium], neck ultrasound (US) and Technetium (99mTc) sestamibi. The parathyroid gland Intraoperative fluorescent visualization (PG-IFV) method was used during the surgery to identify PGs. The fluorescent intensity ratio of normal PGs and parathyroid adenomas (PA) was analyzed and correlated to different variables. All patients underwent a post-resection rapid PTH analysis and frozen section. Results Fifty-nine patients were included in the study. The US accurately predicted the location of the PA in 68% of the cases, while 99mTc sestamibi was accurate in 75% of the cases. The most frequently reported localization of the adenoma was right inferior (29%). PG-IFV facilitated the visualization of the PGs in 100% of the cases, with a 27% increase in the visualization of the PGs when compared to white light. The postoperative PTH decreased 76.4% and the calcium 1.8 mg/dl. The fluorescent intensity ratio of the PAs was significantly higher than normal PGs (44.4 vs 27.2, p <0.001). There was positive correlation between the PTH and the fluorescent intensity ratio of the PAs [Spearman's correlation coefficient (SCC) = 0.448; p = 0.045]. The solid histoarchitectural pattern of the PAs presented a negative correlation with fluorescent intensity ratio (SCC = -0.4709, p = 0.03). Conclusion The use of PG-IFV is an effective method for intraoperative identification of normal and abnormal PGs. The fluorescent intensity ratio of abnormal PGs was significantly higher than normal PGs.

Experiencia inicial del impacto de la reparación con colgajos de cloaca traumática postparto en la calidad de vida / Initial experience, of the impact of the repair, with postpartum traumatic cloaca flaps, on the quality of life

Introducción: La incontinencia fecal mayor es un trastorno que modifica significativamente la calidad devida. Un grupo particularmente afectado son las mujeres con antecedentes de trauma obstétrico. Dentrode ellos, los más graves son los de cuarto grado que involucran la totalidad de las capas del tabique rectovaginal, produciendo una comunicación completa entre la luz rectal y la vagina, generando una cloaca. Sibien la incidencia de éstas, es de alrededor del 0,3% de los partos, el efecto que tiene sobre las pacienteses devastador. El único tratamiento efectivo para este tipo de lesiones es la reparación quirúrgica.Objetivo: Evaluar el impacto que presenta la corrección quirúrgica de la cloaca por trauma obstétrico en lacalidad de vida de las afectadas.Material y Métodos: Análisis prospectivo secundario y ampliado de una serie consecutiva de pacientestratadas por desgarro perineal completo tipo cloaca durante el año 2013. Se evaluó la demografía de lamuestra, la paridad de las pacientes, el tiempo medio hasta la consulta desde el último parto, la manometríapre y postoperatoria, la evaluación de incontinencia fecal pre y postoperatorio. Para valorar la severidad dela incontinencia fecal se utilizó el índice CCF-FIS y el índice de severidad de incontinencia fecal (FISI). Parala evaluación de calidad de vida se utilizó la encuesta FIQLS de la Sociedad Americana de Cirujanos delColon y Recto (ASCRS).Resultados: Tres pacientes fueron intervenidas entre enero de 2013 y diciembre de 2013. En el examenfísico, el 100% de las pacientes presentaron una cloaca perineal. El score CCF-FIS preoperatorio fue del16,7 (16 a 18 puntos). El puntaje de FISI pre-operatorio fue de 54,3 (52 a 57). Las tres pacientes refirieronalteraciones en su actividad social y sexual. Se reevaluaron las pacientes al tercer mes de postoperatorio yluego del cierre de la colostomía...

Introduction: The major fecal incontinence is a disorder that significantly change the quality of life. Aparticularly affected group are women with a history of obstetric trauma and presenting demonstrationsimmediately. Among them, the most serious are the fourth degree involving all the layers of the rectovaginalseptum, producing a complete communication between the rectal lumen and vagina, creating a sewer.Although their incidence is about 0.3% of births, the effect on patients is devastating.Objective: To evaluate the impact making the surgical correction of the cloaca by obstetrical trauma in thequality of life of those affected.Material and Methods: Secondary and expanded Prospective analysis of a consecutive series of patientstreated by complete perineal tear type cloaca in 2013. The demographics of the sample was evaluated theparity of the patients, the median time to the query from the last delivery, pre and postoperative manometry,assessment of pre-and postoperative fecal incontinence. To assess the severity of fecal incontinence CCFFISindex and the severity of fecal incontinence (FISI) was used. The FIQLS survey by the American Societyof Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) was used for the evaluation of quality of lifeResults: Three patients were operated between January 2013 and December 2013 on physical examination, 100% of patients had a perineal cloaca. The CCF-FIS preoperative score was 16.67 (16-18 points). Thescore FISI pre-surgery was 54.33 (52-57). The three patients reported changes in their social and sexualactivity. Patients at the third month after surgery and after colostomy closure were reassessed...

Microcarcinoma papilar de troides. Frecuencia y factores de riesgo de metástasis ganglionar / Papillary thyroid microcarcinoma. Frequency and risk factors of lymph node metastases

Correspondencia: Manuel R. Montesinos e-mail: mrmontesinos5@ hotmail.com Dirección: Avda. Santa Fe 1877 1 B (1123) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Antecedentes: el manejo quirúrgico de los ganglios linfáticos en el microcarcinoma papilar de troi-des es motvo de controversia debido a su excelente pronóstico. Objetvo: cuantficar la frecuencia y patrón de distribución de metástasis ganglionares en los pacientes operados por microcarcinoma papilar de troides e identficar factores predictores de enfermedad regional. Lugar de aplicación: práctica privada. Diseño: retrospectvo observacional. Población: entre junio de 2002 y junio de 2012, a 434 pacientes con microcarcinoma papilar de troides se les realizó troidectomía total y linfadenectomía terapéutica solo cuando se demostró metástasis por biopsia ganglionar. Método: revisión de historias clínicas e informes patológicos. Resultados: 66 pacientes (15,2%) tuvieron ganglios histológicamente positvos. Se encontraron metástasis en ganglios yugulares con ganglios centrales negatvos (metástasis "skip") en 12 casos (2,76%). El análisis multvariado mostró que la edad menor de 45 años (p = 0,02), la invasión extra-capsular (p = 0,003) y adenopatas palpables (p = 0,001) fueron factores de riesgo independientes de metástasis ganglionar. Estos factores, en conjunto, tuvieron alta especificidad (99,7%) y baja sensibilidad (19,7 %). Conclusiones: la estrategia quirúrgica empleada permitó diagnosticar metástasis ganglionares tanto en compartmento central como lateral; esto es de particular importancia ya que a pesar de que algunos de los factores estudiados tuvieron valor predictor de ausencia de metástasis ganglionar se requieren variables adicionales para predecir presencia de enfermedad regional en este subgrupo de pacientes con cáncer de troides.

Background: surgical management of lymph nodes in papillary thyroid microcarcinoma is controver-sial due to its excellent overall prognosis. Objetve: to quantfy the frequency and patern of lymph node metastasis in patents operated on for papillary thyroid microcarcinoma and to identfy predictve factors of regional disease. Seg: private practice. Design: retrospectve, observatonal. Populaton: between June 2002 and June 2012, 434 patents with papillary thyroid microcarcinoma underwent total thyroidectomy and therapeutic neck dissecton only when there was biopsy proved lymph node metastasis. Method: review of clinical records and pathological reports. Results: 66 patents (15.2 %) had histologically positve lymph nodes. Metastasis in jugular lymph no-des with normal central nodes (skip metastasis) was found in 12 (2.76 %) cases. Multvariate analysis showed that less than 45 years (p = 0.02), extracapsular invasion (p = 0.003) and palpable adenopathy (p = 0.001), were independent risk factors of lymph node metastasis. These factors, together, had high specificity (99.7 %) but low sensibility (19.7 %). Conclusions: surgical strategy employed allowed to diagnostic lymph node metastases in both central and lateral compartments; this is of particular importance because even though some of the factors studied proved to be predictve of lack of lymph node metastases, additonal variables are needed to predict presence of regional disease in this subset of thyroid cancer patents.